Olika diagnoskriterier på bipolär sjukdom

Det maniska skovet vid Bipolär I innehåller ofta psykotiska symtom. Personen förlorar sin normala sociala kontroll och beter sig så att även den icke psykiatriskt skolade allmänheten märker att något är "galet". Förutom storhetsidéer har flera studier påvisat att över 50 % av personer med maniskt skov har vanföreställningar och nästan 50 % har upplevt hallucinationer. Katatoni kan förekomma hos knappt 25 % medan 8 % har kortvarigt klassiska symtom som vid schizofren psykos. Sömnen är alltid störd med minskat eller obefintligt sömnbehov.

De psykotiska symtomen bidrar ofta till att misstanke om andra psykossjukdomar som paranoida tillstånd eller schizofreni uppstår. Det är av största vikt att de affektiva symtomen observeras och att de aktuella symtomen bedöms utifrån en noggrann tidigare anamnes, så att rätt diagnos ställs och adekvat behandling kan sättas in omgående. Det är ovanligt med endast maniska skov vid Bipolär I. Oftast återkommer måttliga eller mycket svåra depressiva skov, ibland med psykotiska inslag vilket gör att självmordsrisken är stor.

Bipolär II: består av hypomani samt återkommande och ofta djupa depressiva skov. Depressionen är den dominerade sjukdomsbilden. Den som är sjuk i Bipolär II riskerar att tillbringa 75% av sin sjukdomstid i depression, ofta då under diagnosen "terapirefraktär depression", dvs utan att den bipolära diagnosen ställs. Denna depression skiljer sig ibland, men inte alltid, från klassisk unipolär depression då den innehåller mer inslag av ökat sömnbehov (hypersomni) och ökad aptit (hyperfagi) i stället för aptitlöshet.

De hypomana faserna skall enligt nuvarande diagnoskriterier – DSM-IV – vara i minst fyra dygn, något som nu allmänt anses vara för lång tid. 1-3 dygn är en vanligare definition (Angst, Akiskal, m fl).

Sinnestämningen är förhöjd och de diagnostiska kriterierna för mani finns, men graden är mildare. Detta gör att den sociala förmågan till samvaro upprätthålls. Psykotiska symtom förekommer inte. Den sjuke upplevs av omgivningen ofta kreativ, påhittig och, på ett ibland positivt sätt, temperamentsfull. Familjen eller andra anhöriga, ser dock förändringen tydligare.

Ekonomiska utsvävningar kan förekomma med behov av att handla, t ex kläder eller kapitalvaror, oftast till anhörigas förtvivlan. Ökad libido är dessutom vanligt. Det är av vikt att inse att den drabbade i början ofta inte ser sina hypomana symtom som "sjukliga". Hon eller han kan till och med dra nytta av dem socialt eller i arbetet. Senare i sjukdomskarriären blir dock individens medvetenhet om de hypomana symtomen större, framförallt om de sätts in i ett sammanhang och kopplas till återkommande depressionsinsjuknanden.

BIPOLÄR II ½: Kan bäst beskrivas som återkommande svåra depressionsinsjuknanden kombinerat med cyklotyma stämningssvängningar. Durationen är kortare än fyra dygn både på de depressiva och hypomana faserna. Tillståndet observeras ofta hos yngre personer och diagnosen personlighetsstörning/ borderline är vanligt.

Erfarenhetsmässigt är dessa tillstånd ofta orsaken till återkommande intoxikationer eller andra självdestruktiva handlingar.

Förekomsten av Bipolär II och II ½ är i nyare studier betydligt vanligare än vad som tidigare angivits. Den franske psykiatern Elie Hantouche har tillsammans med professor Jules Angst (2006) låtit 163 psykiater använda skattningsformuläret HCL-32 på patienter som behandlats för terapirefraktär depression (HCL-32 screenar för bipolär spektrumsjukdom, se även sidan 107). Av sammanlagt 630 patienter var 55,4% misstänkt bipolärt sjuka.

På samma sätt screenade man 772 patienter med återkommande (recurrent) depression. Av dessa uppvisade 62,5% bipolär spektrumsjukdom. Resultatet är i skrivande stund inte publicerat mer än på konferenser, men är en viktig indikator på att minst hälften av alla patienter – på vårdcentraler och inom psykiatrin – som har återkommande eller svårbehandlad depression kan tillhöra det bipolära spektrat.

En övervägande majoritet av dessa behandlas enbart med antidepressiva läkemedel, om de behandlas alls. Detta innebär att ett nytänkande behövs både vad gäller diagnostik och behandling.

I en liknande epidemiologisk studie undersökte Perugi (2003) och medarbetare symtombilden vid unipolär depression och Bipolär II depression med hypomana faser <4 dygn i kombination med temperamentstörning. Resultatet är tydligt och lär oss när vi bör tänka på bipolära spektrumstörningar då patienten söker för depression, tvångs- eller ångestsymtom.

Två viktiga reviewartiklar har publicerats under 2005 och 2006 angående Bipolär II. Några kliniska slutsatser är att depression vid Bipolär II och Bipolär II 1/2 debuterar tidigt, ofta i adolescence eller preadolescence, framförallt om den har atypiska drag. Depressionsdebut på våren eller sommaren skall leda tankarna till bipolaritet, även om höstdebut förekommer. Data talar för att ca 70 % av så kallade atypiska depressioner har sin grund i bipolär sjukdom.

En kanske överraskande aspekt är att förekomst av mixed state är vanligare vid Bipolär II än Bipolär I. Detta kan vara en del av grundsjukdomen, men kan också vara en följd av att antidepressiv behandling används i monoterapi. Detta sätter fokus på problemet om antidepressiva läkemedels roll vid behandling av Bipolär sjukdom.

Artiklarna beskriver också att neuroradiologiska undersökningar påvisar en ökad aktivering av det limbiska systemet, alltså de hjärnfunktionsområden som indikerar den symtombild som personer med Bipolär II ofta uppvisar och klagar över; de "översköljs" av okontrollerade känslor och reagerar ofta impulsivt och med symtom som ibland för tanken till temporallobsstörning med kraftig aggressivitet, ibland med amnesi i efterförloppet.

Ångestsymtom, som social fobi och panikångest, är vanligt. Alla patienter med panikångest bör alltså screenas för bipolaritet.

Personer med ätstörningar – även anorexi – uppvisar inte sällan en bipolär diagnos vid screeningskattningar. I en studie med 140 patienter med svår anorexi kunde hela 59 % diagnostiseras som Bipolär II.

Dessa nyare data betonar mer ångestsymtom än de något äldre studierna som mer beskriver de atypiska dragen med initiativlöshet och trötthet. Det kan handla om att Bipolär II ½, alltså cyklotyma svängningar i kombination med recidiverande depression, är epidemiologiskt vanligare än vad som tidigare beskrivits.

En annan möjlighet är att den ökade användningen av antidepressiva läkemedel i monoterapi på ett iatrogent sätt förändrar sjukdomsbilden.

Bipolär III: Normal sätt skall insättande av antidepressiv medicinering inte leda till maniska/hypomana symtom. Om så är fallet, definieras detta som Bipolär III- tillstånd. I något äldre litteratur kallas detta ibland för Bipolär III-tillstånd. Detta blir vanligare vid insättande av tricykliska eller så kallade "dual action" preparat (serotonin+noradrenalin), men switchen kan ibland också induceras av SSRI-behandling. Behandling med stämningsstabiliserare är istället indicerat. Eva förbättrades och depressionen gick i remission på lamotrigin-behandling. Vid ett måttligt recidiv gavs Litium som tillägg med snabb remisson som följd. Antidepressiva läkemedel bör endast ges i kortare perioder, under skydd av t ex Litium.

Bipolär IV: Kan bäst beskrivas i termen "hypertymdepression", där begreppet hypertym står för ett mer kontinuerligt temperament utan några bifasiska svängningar som vid cyklotymi, men med återkommande djupa depressionsinsjuknanden.

Hypertymt temperament+depression skiljer sig från unipolär depression. De depressiva symtomen kan innehålla atypiska inslag, med trötthet, hypersomni och hyperfagi. Kopplingen till det bipolära sjukdomsspektrat finns på flera plan, där främst heriditära och familjära band framträder.

Därmed kommer behandling och profylax delvis att se annorlunda ut, ofta en kombination av stämningsstabiliserare och antidepressiva läkemedel.

Hypertymt temprament: Vad är då skillnaden mellan temperament och personlighet? Den vanligaste uppfattningen är att man ärver en slags grundtemperament — medan personligheten utvecklas i samspel med omgivningen via psykologiska och sociala förklaringsmodeller.

Allport definierar personligheten som "det en person verkligen är", medan temperamentet är den konstitutionellagenetiska bakgrunden; "råmaterialet" eller "den inre väderleken" ur vilken personligheten, beroende på stressorer och livshändelser, utvecklas.

Frågor om grundtemperament hos såväl patient som anhöriga ska därför alltid finnas med i utforskandet av den enskildes sjukdomshistoria.

Akiskal definierar fyra grundtemperament och han utvecklar därmed Kraepelins teori. De kliniskt vanligaste temperamenten är de hypertyma och depressiva. Depressivt temperament är i studier vanligare hos kvinnor än hos män medan hypertymt temperament är vanligare hos män. Samma iakttagelse görs i klinik. I vårt västerländska prestationsinriktade samhälle kan det hypertyma temperamentet ge vissa fördelar och personer med dessa drag återfinns inte sällan i ledande ställningar. Klinikern vet dock, tillsammans med patienten, det som inte framsidans betraktare vet: ”Bakom den hypertyma framtoningen lurar, med jämna mellanrum, djupa depressiva insjuknanden”

Cyklotymt temperament: är mer ovanligt, liksom irritabelt temperament: Forskningen kring temperament och bipolaritet talar för att det kliniskt kan vara viktigt att definiera och fånga upp tydliga temperamentsskillnader. I en 11-års prospektiv studie av personer med depression, förebådade stämningsinstabilitet, hög energi och aktivitetsnivå och dagdrömmande, en switch från unipolär sjukdom till Bipolär II.

Vid ytterligare studier har man undersökt temperamentsdrag så som nyhetssökande (Ns novelty seeking), undvikande av fara (HA harm avoidence), samt belönings-uppmärksamhetsberoende (RD reward dependence). I andra studier har temperamentsdrag visat sig kunna förutsäga olika svar på antidepressiv behandling, liksom olika effekt av kognitiv beteendeinriktad terapi. Exempelvis svarade kvinnor med hög HA bättre på den noradrenerga medicinen desimipramin, medan de med hög RD svarade bättre på den mer serotonerga klomipramin.

Sambandet mellan temperament och Bipolär sjukdom gör att vissa författare ser detta som belägg för kopplingar mellan sjukdomen och det limbiska systemet, alltså de delar av hjärnan som är starkt kopplade till affektlivet.

Bipolär V: Där dinns inga klassiska hypomana faser, men väl återkommande depressioner (>5 episoder) av blandad typ, alltså mixed state-tillstånd i depressiv fas. Symtombilden präglas av irritabilitet, agitation och snabb tankeverksamhet ("racing thoughts"). Insjuknandet sker efter 60-årsåldern hos en tidigare frisk person utan affektiva sjukdomsepisoder, men ofta med ett "starkt" temperament och ett tidigare aktivt liv, ibland med en karismatisk personlighet.

Symtombilden är stämningsinstabilitet som långsamt progredierar med irritabilitet, agitation och oregelbunden sömn samt tilltagande koncentrationsstörning. Diagnosen "pseudodemens" leder ofta till antidepressiv medicinering vilket, efter initial förbättring, förvärrar stämningsinstabiliteten med ökad irritabilitet och rastlöshet. Behandling med stämningsstabliserande farmaka ger god symtomlindring.

Relationen till demenssjukdom som Alzheimers sjukdom diskuteras och man har funnit att samsjuklighet föreligger, vilket innebär att Bipolär VI anses ha ett degenerativt organiskt underlag.

Förvärvad bipolaritet: Då en äldre person som tidigare varit frisk, insjuknar i mani eller depression, bör man utreda eventuella neurologiska orsaker. Även medicinering med t ex kortison, kan ge maniska symtom, vilka snabbt försvinner efter medicinutsättning.

Mixed state: innebär enligt DSM-IV att kriterier för både manisk episod och egentlig depression är uppfyllda, med undantag för varaktigheten, så gott som dagligen under minst en vecka (sid 105, DSM-IV). Begreppet är dock mer komplext och DSM-IV känns även här för begränsande. Kliniskt kan mixed state tillstånd finnas under kortare perioder än det som anges. Patienterna kan vara självdestruktiva och svåra att fånga upp i en behandlingsallians.

Mixed state är alltid en suicidindikator. Större studier har också påvisat att det främst är personer i mixed state som hallucinerar vid Bipolär sjukdom. Inte sällan får de diagnosen personlighetsstörning inom axel II av DSM-IV, t ex borderline.

Personer med mixed state återfinns också inom gruppen "terapirefraktära depressioner". De kan uppvisa symtom som vid agiterad depression, men tydliga melankoliska drag, samtidigt som ångest, panik och snabbt tankeförlopp föreligger. Klinikern kan då lätt fastna för en del av sjukdomsbilden, dvs den som föreligger just då patienten söker hjälp. Den noggranna anamnesen är som alltid räddningen. Antidepressiv medicinering kan öka de snabba svängningarna, medan konventionella neuroleptika kan förvärra den depressiva bilden.

En typ av mixed state som kliniskt kan förbrylla, är då patienten är djupt depressiv, men samtidigt mycket sexuellt aktiv under perioder i den depressiva fasen. Den sexuella aktiviteten kan leda till korta och ibland destruktiva relationer, som patienten senare ångrar, eller till mer bisarrt sexuellt handlande.

Mixed state kan utvecklas vid både Bipolär I och Bipolär II, men är i nya studier vanligare vid Bipolär II. Om detta är sjukdomens naturalförlopp eller en följd av antidepressiv medicinering utan samtidig stämningsstabilisering är ännu oklart. Allvaret i ett mixed state-tillstånd åskådliggörs också genom att tiden för remission ofta är längre än vid andra bipolära symtombilder.

Med tanke på diagnostiska svårigheter och risken för självdestruktiva handlingar måste klinikern alltid ha mixed state i åtanke vid oklara, till synes irrationella och svängande sjukdomsbilder.

Dysforisk mani: som ofta återkommer i litteraturen om Bipolär sjukdom, indikerar ett tillstånd med överaktivitet, psykomotorisk oro, ibland snabbt tankeförlopp och handlingar som kan tolkas som "maniska". Patientens grundstämning är dock djupt depressiv och vid behandling av depressionen förbättras också överaktiviteten.

Faran är att tolka symtomen som mani och behandla med t ex konventionella neuroleptika, vilket kan förstärka de depressiva symtomen. Depressionens djup gör att suicidrisken är hög och den depressiva grundstämningen måste behandlas intensivt. I litteraturen varnas för att använda antidepressiva läkemedel utan samtidig stämningsstabiliserande behandling, då risken för övergång till mixed state annars finns.

Dysforisk mani skiljs från mixed state just genom att grundstämningen är konstant depressiv och inte svänger. Den dysforiska manin sätter fokus på den viktiga frågan om det maniska skovets olika symtombilder och karakteristika. I en fransk studie — Epimanstudien" — undersöker man manins olika manifestationer på över 1.000 patienter.

Nyligen har dessa resultat presenterats, vilket ytterligare fördjupar både diagnostik och olika behandlingsmöjligheter vid mani. Från det psykotiska, grandiosa stadiet, finns tre olika vägar som stämningsinstabiliteten kan ta: euforisk, dysforisk eller depressiv.

För klinikern innebär detta att diagnostiken av mani behöver utvecklas så att diagnostiken inte fördröjs och behandlingen kan korrigeras efter manins olika uttrycksformer. För att ta ett kliniskt relevant exempel: Litium har bäst effekt i monoterapi vid euforisk mani, men sämre effekt vid dysforisk mani, där tilläggsbehandling oftast krävs.'

Switch - Mixed state - Rapid cycling: Antidepressiva läkemedel som behandling vid bipolär depression är omdiskuterat och fortfarande undersökt i relativt få studier. Anledningen är att bipolaritet oftast varit ett exklusionskriterium vid läkemedelsstudier. Sannolikt har flera patienter med Bipolär II eller Bipolär II 1/2 inkluderats, men att undersöka detta retrospektivt är inte möjligt.

Trots bristen på studier används antidepressiva läkemedel sannolikt ofta vid behandling av bipolär depression då patienten söker allmänmedicin eller psykiatri med denna symtombild och som då tolkas som unipolär depression. Om de nya franska studierna av Elie Hantouche är överförbara till flera länder – och mycket talar för det – innebär det att minst 50 % av alla terapirefraktära och recidiverande depressioner har en bipolär grundproblematik. Förekomsten av switch till hypomania/mani — men också av mixed state och rapid cycling — kan delvis vara en följd av antidepressiv behandling i monoterapi, åtminstone om behandlingen pågått under längre tid.

Att hitta Bipolär sjukdom.

Följande patientgrupper bör screenas för bipolär sjukdom:

-De med terapirefraktär depressionssjukdom (som inte svarat på två eller flera behandlingsförsök med antidepressivt läkemedel i adekvat dos och behandlingslängd),

-Recidiverande depression (2 insjuknanden de senaste fem åren eller >3 insjuknanden under livet)

-OCD, anorexi/bulimi, panikångest eller instabila personlighetsdrag En skattningsskala är ett hjälpmedel, men kan inte ersätta en adekvat anamnes och klinisk bedömning. Skalan ger dock både undersökare och patient ett strukturerat och validerat sätt att utvärdera betydelsen av en överaktivitet eller andra misstänkt hypomana symtom.

Skattningsskalor: De vanligaste skalorna är MDQ och HCL-32. Båda är översatta till svenska. Såväl MDQ som HCL-32 kan användas som självskattningsskalor. Min erfarenhet av att MDQ även är mycket användbar som klinisk intervju. Viktigt är att göra skattningarna när patienten är stämningsmässigt stabil, dvs inte i någon hypomani eller djupare depressiv fas.

MDQ: I en studie i American Journal of Psychiatry år 2000 har skattningsskalan MDQ stämts av på 198 patienter som även genomgått en strukturerad klinisk intervju enligt DSM-IV kriterier (SCID) för säker diagnostik. Resultatet 7 ja-svar valdes som den optimala brytpunkten för MDQ, eftersom den kombinerar god sensitivitet (0,73, 95% konfidensintervall =0,65-0,81) med mycket god specificitet (0,90, 95% konfidensintervall 0,84-0,96). Detta innebär att MDQ, vid denna brytpunkt, ger positivt svar hos 7 av 10 personer med bipolär sjukdom (känslighet), medan MDQ ger negativt svar hos 9 av 10 utan bipolär sjukdom (specificitet). Främst gäller detta diagnoserna Bipolär I (klassisk manodepressiv sjukdom) och Bipolär II (djupa depressioner och hypomana perioder, dvs lindrigare symtom på mani utan psykotiska inslag eller utan behov av sjukhusvård). En mindre grupp hade annan bipolär spektrumstörning "not otherwise specified"."

HCL-32: Skalan är framtagen för att screena för hypomana symtom, även inom det "mjuka" spektrat av hypomani. Kanske är det just här den är känsligare än MDQ. Vid ett cut off värde på 14 uppvisade skalan en sensitivitet på 80% (positivt svar på 8 av 10 med Bipolär sjukdom) och en specificitet på 51% (ger negativt svar på 5 av 10 utan Bipolär sjukdom). För en screeningskala av detta slag är sannolikt sensitiviteten viktigast. HCL-32 skalans sämre specificitet kan förklaras av att den fångar mer "mjuka" bipolära symtom.

Då MDQ och HCL-32 jämförts i studier har sensitiviteten genomgående varit god, medan specificiteten ibland varit bättre för MDQ (Carta).

Både MDQ och HCL-32 är viktiga redskap för att finna Bipolär sjukdom på en vårdcentral eller psykiatrisk mottagning. Det viktiga är att man behärskar en skala väl. Att använda båda för ökad träffsäkerhet, t ex MDQ som klinisk intervju och HCL-32 som egenskattning, är kanske det mest optimala.

Att mäta graden av maniska symtom: YMRS — Young mania rating scale — är den vanligaste skattningsskalan för att mäta graden av maniska symtom samt föla och utvärdera behandlingen av maniska symtom. Det är ingen skala för diagnostik. Diagnosen mani/hypomani skall först vara kliniskt konstaterad.

Den kan jämföras med Hamilton- eller MADRS-skalan för depression och följer samma skattningstänkande i sitt upplägg. Några validerade eller formella cut-off värden för YMRS finns inte. Dock verkar det finnas ett konsensus, främst från olika läkemedels-studier på mani, där YMRS värden <13 inte anses indikera någon onormal stämningsförskjutning. Några riktvärden är; 14-19 lätt förhöjning/hypomani, 20-30 medelsvår mani, >30 svår mani. Skalan finns översatt till svenska.

Att mäta depressionsdjup: MADRS-, CPRS- eller Hamilton-skalorna är de vanligaste för att mäta graden av depression, efter att diagnosen depression är ställd. Vanligast i daglig klinisk praxis är MADRS, som också finns som självskattning. Vid depression i samband med bipolär sjukdom måste dock resultatet värderas noga. Hypersomni och hyperfagi, vid atypisk depression, ger t ex inga poäng alls. Någon bra och allmänt spridd skala för just atypisk depression finns inte.

CPRS-skalan, som också finns som egenskattning, är en möjlighet då den även mäter graden av ångest och tvång, symtom som ofta finns vid bipolär sjukdom under depressionsinsjuknandet.

Denna hemsida är framtagen med syfte att övergripande sammanställa kunskap kring bipolär sjukdom. Innehållet är inte faktagranskat av medicinsk expertis men texten refererar till källor och länkar till olika medicinska tidskrifter. Följande referenser finns hänvisning i texten. (LH). Häggström L, Bipolärboken - Nya rön och behandlingsstrategier för kliniker (2007). Häggström L, NYA Bipolärboken 2013. (TF). Tom Fahlén, Informationshäften om bipolär sjukdom(2004). (BR). BipoläR - Nationellt kvalitetsregister för bipolär affektiv sjukdom. Har du synpunkter på innehållet, kontakta gärna mig.