Farmakologiska behandlingsprinciper för bipolär sjukdom.

Litium eller valproat är förstahandsmedel. Litium kan ges i akutdos, t ex 8 tabletter/dygn till en slutkoncentation i serum på 1,0-1,2 mmol/l. Koncentrationen kontrolleras dagligen och dosen justeras nedåt då man närmar sig 1,0 mmo1/1.

Valproatdosen skall inledningsvis vara 1000-2000 mg/dygn till en serumkoncentration uppnås på mellan 300-400 mikromo1/1.

Tillägg av ett atypiskt neuroleptikum ger förstärkt och snabbare effekt, risperidon 3-4 mg eller olanzapin 10-15 mg, quetiapin 300-600 mg eller ziprasidon 40 mgx2-80 mgx2.

Lorazepan (Temesta®) i dosen 4-6 mg/dygn är den bensodiazepin som har bäst ångestlindrande och dämpande effekt inledningsvis.

Icke atypiska neuroleptika bör undvikas, även om Cisordinol® acutard 50-100 mg ibland kan vara nödvändigt i akutlägen. En ofta bortglömd men effektiv behandling vid svår mani är ECT, om patienten kan acceptera detta.

Bipolär II: Det vanligaste tillståndet i det bipolära spektrat – Bipolär II – är viktigt att upptäcka och diagnostisera, inte minst då 75 % av sjukdomstiden är i depressiv fas. Det innebär att neurokognitiv dynfunktion långsiktigt är ett hot. Inte sällan ställs diagnosen "recidiverande", "terapirefraktär" eller "kronisk" depression. Men här är depressionen oftast djup, med mer eller mindre inslag av atypiska symtom som trötthet, energilöshet, tyngdkänsla och hypersomni. De hypomana faserna kan vara tydliga eller mer diskreta.

Behandlingen ska som tidigare beskrivits, främst inriktas på depressionen, såväl vid akutbehandling som vid profylax, samtidigt som switch till hypomani skall undvikas. Detta innebär i praktiken att kombinationsbehandling oftast måste övervägas.

Erfarenhetsmässigt ser de depressiva och hypomana faserna olika ut, till duration, intensitet och djup. Behandlingen bör därför individualiseras, efter noggrann kartläggning, tillsammans med patienten, där stämningsdagboken, se även sida 96, är ett viktigt hjälpmedel.

Några farmakologiska behandlingsstrategier kan vara:

-Vid långvariga depressiva skov, med få hypomana perioder; Lamotrigin i slutdosen 200-300 mg/dag, eventuellt med tillägg av låg/måttlig dos av risperidon, quetiapin, ziprasidon eller olanzapin.

-Vid endast partiell effekt på depressiva symtom, kombinationsbehandla med högre dos quetiapin på 300-600 mg om patienten tolerar sedationsbiverkan. Alternativt tillägg; Litium till serumkoncentration 0,6-0,8 mmo1/1.

Antidepressiva läkemedel kan användas, men i skydd av Litium. Behandla intermittent i depressiv fas, ca 2-3 månader till remission. Inled med SSRI. Erfarenhetsmässigt har escitalopram god effekt.

Om depressionssymtomen inte går i remission, övergå till behandling med klassiska MAO-hämmare, i första hand Parnate®.

Vid depressiva skov i kombination med mer frekventa hypomana perioder; Lamotrigin i slutdosen 200-300 mg+Litium till serumkoncentretion 0,6-0,8 mmol. Eventuellt kan tillägg av atypiska neuroleptika göras enligt ovan.Lamotrigin+atypiskt neuroleptikum kan provas i första hand med Litium som tredje medel. Eventuellt antidepressiva läkemedel som beskrivs ovan, dock med större försiktighet.

Vid terapirefraktära depressiva tillstånd eller frekvent recidiverande depressioner trots adekvat profylax eller stämningsinstabilitet trots insatt behandling enligt ovan;

-ECT-behandling till remission och därefter eventuellt uppföljande ECT med t ex en behandling i veckan under 4-6 månader, eventuellt därefter episod-förebyggande ECT.

Bipolär II ½: Vid Bipolär II ½finns två tydliga behandlingsmål; att profylaktiskt förhindra djupa depressiva skov och samtidigt stabilisera det cyklotyma och instabila grundtillståndet.

Ibland kan lamotrigin i manoterapi vara tillräckligt. I annat fall lamotrigin+ atypiskt neuroleptikum eller lamotrigin+Litium i samma dosregimer som beskrivits för Bipolär II.

Eventuellt behövs behandling med både lamotrigin+Litium+atypiskt neuroleptikum, där huvuddosen av det senare kan ges till kvällen för att ge en sömnstabiliserande effekt.

Oftast krävs ett antidepressivum i den depressiva fasen, enligt samma riktlinjer som vid Bipolär II, alltefter depressionens symtombild. Då depressionen är förbättrad måste man dock vara vaksam på att cyklotymin inte förvärras.

Bipolär III: Efter ett hypomant skov under antidepressiv behandling, bör man kombinera med ett stämningsstabiliserande medel så länge den antidepressiva medicineringen pågår. Litium, i en koncentration av 0,6-0,8 mmo1/1 är ett bra förstahandsval, då man också får en förstärkt antidepressiv effekt. Alternativt kan lamotrigin provas i samma doser som ovan, ibland med Litium som tillägg. Vid terapirefraktäritet har klassiska MAO-hämmare, i kombination med Litium, givit remission.

Bipolär IV: Vid Bipolär IV är ofta den depressiva fasen svår och långvarig. I flertalet fall har ett stämningsstabiliserande medel kombinerats med den antidepressiva medicineringen. Först vid denna kombination har stabil behandlingseffekt uppnåtts.

Litium har varit det vanligaste tillägget, lamotrigin i några fall. Som antidepressiv medicinering har SSRI, främst escitalopram, använts men även ett medel som mirtazapin vid sömnstörning och svåra ångestsymtom. Vid tydligt melankoliska symtom kan venlafaxin i dosen 225-300 mg eller duloxetin 60-90 mg ge god effekt, dock alltid under litiumskydd.

Då depressionen präglats av tydliga atypiska symtom med hypersomni, anhedoni och tyngdkänsla i kroppen, har tranylcypromin (Parnate®) givit förvånansvärt snabb remission.

Det förefaller som om stämningsstabilisering med Litium kan ha effekt även på det hypertyma temperamentet. Viktigt är också kombinationen med en kognitivt inriktad stödterapeutisk kontakt, för att patienten på sikt skall förstå och delvis förändra den hypertymt präglade och ofta självförbrännande livsföringen.

Bipolär V: Vid detta tillstånd, med en instabil depression, eller ett cyklotymt svängande av stämningsläget i depressiv fas, bör eventuell antidepressiv behandling sättas ut så fort det går. Stämningsstabiliserande medicinering, först i form av lamotrigin och därefter i kombination med Litium eller ett atypiskt neuroleptikum har, med tålmodig behandling, givit effekt.

I några fall, då symtombilden som varit svår, har behandlingen inletts med ECT, samtidigt som stämningsstabiliserande medicinering successivt satts in.

Bipolär VI: I den litteratur som finns, som delvis bygger på fallrapporter, har stämningsstabiliserande medicinering i kombination med cholinseterashämmare, givit klinisk effekt. Detta under förutsättning att diagnosen Alzheimers sjukdom ställts i ett tidigt skede.

Icke farmakologisk behandling: Synen på psykoterapi vid Bipolär sjukdom har över tid genomgått den inte ovanliga processen av ideologiskt färgad eufori under 60-talet, då den psykoanalytiska traditionen var allmänt förhärskande, till missmod och ointresse under 70–80-talen i och med att den neurobiologiska och farmakologiska kunskapen utvecklades. 1990-talet är mer nyansernas årtionde, då nytt intresse för psykoterapi, familjeintervention och "psycho-education" utvecklades tillsammans med insikten om att farmakologisk behandling inte räcker. En sådan insikt gäller compliancefrågan.

Klinisk erfarenhet bekräftades av studier, som visade att 50 % av patienter som står på Litium gör avbrott i behandlingen, trots medicinska råd och uppmaningar att fortsätta. En tredjedel slutar ta sin medicin mer än en gång. Flera avbrott i behandlingen ökar risken för nya insjuknanden, vilket i sin tur ytterligare ökar sårbarheten på sikt. Flera avbrott medverkar också till utvecklande av terapirefraktäritet.

Compliancebristen kan ha att göra med flera faktorer:

-Svårigheten för en ung person att acceptera en livslång sårbarhet

-Förnekande och psykologisk flykt från rädslan för nya insjuknanden och den smärta och de psykosociala problem detta kan innebära

-Rädsla för att inte kunna leva ett normalt liv, få familj och barn m m

-Svårighet för familj och andra viktiga nära personer att förstå och acceptera sjukdomen

-Svårigheter för familj, vänner och patient att förstå och hantera emotionella svängningar; irritabilitet — eufori, vilket i sig kan sprida en känsla av hopplöshet i familjen; "det är ändå ingen ide att behandla"

Ökad compliance har därför blivit ett av flera mått på om en behandlings-intervention fungerar eller ej. Det är min förhoppning att vi fortsätter med forskning i senare års mer nyanserade inriktning.

ECT – elektrokonvulsiv behandling: Depression vid Bipolär sjukdom har – jämfört med unipolär sjukdom – ofta större inslag av:

-psykomotorisk retardation

-atypiska symtom

-patologisk skuld

-psykotiska symtom

-självmordsförsök

-subsyndromala symtom

Vid samtliga symtom har ECT god effekt, vilket kan förklara att ECT ofta ger snabbare och tydligare resultat vid bipolär depression än vid unipolär.

Det symtom som är bäst korrelerat till ECT:s bättre effekt än antidepressiv medicinering, är psykotiska inslag. Dessa kan vara tydliga och lätta att upptäcka, men ibland mer fördolda och de kanske bara yppas av patienten till av honom/ henne utvalda personer. De psykotiskt depressiva symtomen har ofta inslag av katastrof, skuld och skam, förakt, sjukdom och död.

ECT är därför en viktig behandlingsform, främst för bipolär depression, men också för mani. ECT har en stämningsstabiliserande effekt på sikt. Det är en av anledningarna till att uppehållande behandling, i månader eller år, blivit vanligare på vissa kliniker.

ECT-behandling vid bipolär depression kan dock vara mer problematiskt än vid unipolaritet och patienten kan genomgå plötsliga stämningsförskjutningar — switch — under en behandlingsserie. Det finns internationellt olika uppfattningar om vad man gör vid switch — avbryter behandlingen eller fortsätter — men den metod jag har följt, stödd av svenska experter som Håkan Odeberg, är att fortsätta behandlingsserien till stabilitet uppnås. Snabba stämningsförskjutningar under behandlingen indikerar instabilitet, dvs att den aktuella sjukdomsepisoden inte är under kontroll.

Underhålls-ECT: Efter den inledande behandlingsserien då remission uppnåtts, kan uppföljande behandling ges för att förhindra återinsjuknande i samma skov.

Episodförebyggande behandling syftar till att förhindra nya skov och uppnå en mer långsiktig stabilisering.

Vid den uppföljande behandlingen glesar man successivt ut behandlingstillfällena från tre till två gånger i veckan och sedan en gång i veckan och de tre sista månaderna kanske en gång varannan vecka.

Vid underhålls-ECT är minnesstörning enda väsentliga biverkan. Störningen är relaterad till frekvensen av behandlingarna. Ofta kan det vara svårt att värdera minnesstörningen, då en del tillhör grundsjukdomen, med bland annat hippokampus-dysfunktion och kanske cortikala skador efter lång tids sjuklighet. Även stämningsläge kan påverka upplevelsen av minnesstörningen. I dessa fall finns ibland en diskrepans mellan neuropsykologiskt test och av patienten upplevd störning.

Kliniskt har vi sett att upplevd minnesstörning ibland kan förbättras på sikt vid långvarig uppehållande behandling. Då det gäller ytterligare studier av ECT, olika apparatur och tekniskt utförande av behandling hänvisas till moderna handböcker.

Episodförebyggande behandling kan ges från 1-4 gånger i månaden.

Patientbehandling av bibolär sjukdom.

Denna hemsida är framtagen med syfte att övergripande sammanställa kunskap kring bipolär sjukdom. Innehållet är inte faktagranskat av medicinsk expertis men texten refererar till källor och länkar till olika medicinska tidskrifter. Följande referenser finns hänvisning i texten. (LH). Häggström L, Bipolärboken - Nya rön och behandlingsstrategier för kliniker (2007). Häggström L, NYA Bipolärboken 2013. (TF). Tom Fahlén, Informationshäften om bipolär sjukdom(2004). (BR). BipoläR - Nationellt kvalitetsregister för bipolär affektiv sjukdom. Har du synpunkter på innehållet, kontakta gärna mig.